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羊水栓塞

羊水栓塞
摘要
羊水栓塞是在分娩过程中羊水进入母体血液循环中引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等并发症,死亡率高达80%左右,其形成原因尚不明确,但多与母胎屏障被破坏有关,多次妊娠、有前置胎盘的孕妇为易发人群,患者临床表现为呼吸循环衰竭、全身出血等情况,在早期需要及时进行抢救,保证母胎的生命安全。

羊水栓塞是在分娩过程中羊水进入母体血液循环中引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭等并发症,死亡率高达80%左右,其形成原因尚不明确,但多与母胎屏障被破坏有关,多次妊娠、有前置胎盘的孕妇为易发人群,患者临床表现为呼吸循环衰竭、全身出血等情况,在早期需要及时进行抢救,保证母胎的生命安全。

产妇羊水栓塞解读

羊水栓塞是产科严重并发症

羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞,过敏性休克,弥散性血管内凝血,肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并发症,发病率低但死亡率可高达80%,素有“产科死神”之称。

在临床羊水栓塞死亡高

目前统计羊水栓塞死亡率达80%

通常认为羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质(胎儿毳毛,角化上皮,胎脂,胎粪)和促凝物质进入母体血液循环引起,主要是过敏反应,当羊水进入母胎循环后,引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应。

Tips:

在孕早期检查是筛选高危妊娠、降低孕产妇死亡率和围产期死亡率的关键,女性在怀孕后也要做好定期检查,尤其是高危类型的产妇,更应注重检查,才能有效预防羊水栓塞。

目前羊水栓塞的发病机制尚不明确,通常认为当母体屏障遭到破环时,羊水成分就会进入母体的血液循环中,其与机械性阻塞和胎儿抗原引起母体免疫反应有关,羊水栓塞的危害较大,通常会导致肺水肿、呼吸循环衰竭等,严重可致死亡。

母体屏障破坏羊水会进入血液

羊水进入母体血液循环引发一些病症

由于这种疾病给产妇的身体带来的损伤程度是比较严重的,因此对于怀孕期的女性一定要做好羊水栓塞的预防工作,虽然其具体原因不明确,但一般与以下基础因素有直接的关系,姐妹们可做了解:

基础因素

  • 1羊膜腔内压力过高:临产后,当女性的羊膜腔压力过高时,羊水就有可能被挤入破损的微血管而进入母体血液循环;
  • 2母胎的屏障被破坏:在分娩的过程中,由于各种原因引起的子宫损伤,羊水可通过序贯和胎盘后的血窦直接进入母体的血液循环系统,从而引起羊水栓塞;
  • 3胎膜破裂:大部分羊水栓塞发生在胎膜破裂以后,羊水可从子宫破损的小血管进入母体血液循环中。

除了以上的3点,在近期的研究认为,产妇羊水栓塞主要是过敏反应,是羊水进入母体循环后,引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应,故而有称之为“妊娠过敏反应综合征”,其诱发因素有以下五点:

诱导因素

  • 1高龄产妇:年龄超过35岁的产妇,年龄越大,发生的可能性越大;
  • 2生产次数多的产妇:比如二胎、三胎等,生产的胎数越多,发生羊水栓塞症的概率越高;
  • 3胎盘早期剥离:在分娩的过程中如果发生胎盘早期剥离,羊水里的胎儿细胞进入母体血液的可能性会增加;
  • 4胎死宫内的孕妇:胎儿死在子宫内的时间越久,发生的概率就会越高;
  • 5胎儿窘迫的情况:因为发生胎儿窘迫时,羊水内常有胎便,此时较易发生羊水栓塞。
Tips:

不过总的来说,在女性分娩的过程中,羊水和血液的接触基本上是不可避免,但发生羊水栓塞地依然是比较小的一部分,其中仍然存在一些尚不明确的发生机制。

羊水栓塞是由于羊水及其中的有形物质,进入母体血液循环系统中,从而引起的一类较为凶险的并发症,在临床上有一部分准妈妈更应重视羊水栓塞的预防,因为这部分人的相比于普通孕妇发病率更高,可被视为羊水栓塞的高危人群,具体有以下8类:

高发人群应做好羊水栓塞预防

预防羊水栓塞需做好定期检查

易发人群

  • 1生产次数多的产妇:譬如三胎、四胎的产妇,生产的胎数越多,发生羊水栓塞几率越高;
  • 2高龄产妇:年龄大于35岁以上的初产或者二胎孕妇,并且年龄越大,可能性越大;
  • 3有胎儿窘迫的现象:出现胎儿窘迫时,羊水内会含有胎便,此时产痛很强烈,极为容易出现栓塞症状;
  • 4前置胎盘、胎盘早期剥离孕产妇,或者子宫张力过高的孕妇;
  • 5多次妊娠流产女性:曾有过多次妊娠流产的女性,对子宫造成的伤害打,使产道功能性损伤;
  • 6胎盘早期剥离的孕妇:在生产过程中,如果发生胎盘早期剥离,羊水里含有胎儿的细胞、胎便等,经过胎盘静脉进入母体血液中;
  • 6大月份钳产或真空吸引协助生产的孕产妇;
  • 6剖宫产妇,随着剖宫产率的逐年增加,成为近年羊水栓塞的主要原因之一,此类需引起女性的重视。

当有以上8种情况的任意一类时,应当格外重视,在孕期做好定期产检,多注意休息,避免过度劳累,发生异常及时处理,谨防羊水栓塞。

通常来说,羊水栓塞的易发人群为高龄初产妇,理论上来说,其可发生在妊娠的早、中、晚各期,比如羊水栓塞可发生在妊娠10~14周钳刮术时,也可发生在中期妊娠流产时,不过在孕周比较低的时候出现,羊水栓塞的死亡率减低,因为还未足月分娩,可及时终止孕妇妊娠。

第一产程末期易发羊水栓塞

第一产程结束宫缩加强导致羊水栓塞

不过根据临床统计,羊水栓塞的易发时间段为分娩或者破膜时,即多发于第一产程末期,第二产程宫缩较强时,其发生率占整个分娩过程的70%。

其次则是发生在产后,也就是在胎儿娩出后的短时间内,多见于足月妊娠,若羊水栓塞发生在足月分娩时,通常其死亡率会高达80%以上。

Tips:

总的来说,足月妊娠的孕妇在分娩过程中一定要引起重视,在这个阶段一旦发生,死亡时间可从数分钟至数小时,约1/3在半小时内死亡,另1/3在发病1小时内死亡,因此需要引起重视。

羊水栓塞的临床表现一般可分为三个阶段,通常是按照顺序出现,因此也被称之为羊水栓塞症状三联征,具体表现为呼吸循环衰竭、全身出血倾向和多系统脏器损伤,不过部分女性也并非是完全按照这个顺序,具体看症状的严重程度。

羊水栓塞初期表现

孕妇羊水栓塞最初会表现为呼吸循环衰竭

在医学上也叫做典型羊水栓塞,表现为低氧血症、低血压和凝血功能障碍为特征,具体如下:

  • 1呼吸循环衰竭:此为羊水栓塞最主要的一个表现,分爆发型和患慢型,前者会很快出现呼吸困难、反绀,急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失;
  • 2全身出血倾向:部分患者经过抢救度过了呼吸循环衰竭期,而后就会出现DIC,表现为大量的阴道流血,如黏膜、皮肤针眼出血及血尿等,并且血液不凝;
  • 3多系统脏器损伤:羊水栓塞可导致全身脏器均受损,其中肾脏最常受损害的器官,由于肾脏缺氧,出现尿少、血尿等,可因肾功能衰竭而死亡。

不过由于不同患者被累及的器官与系统不同,羊水栓塞的危害也就不同,其临床表现也具有多样性和复杂性,大约有30%-40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状。

有些女性患羊水栓塞的临床表现并不典型,比如仅会出现血压、心律失常、呼吸短促等,也有极少数的一部分产妇仅是以凝血功能障碍为唯一临床表现。

Tips:

因此根据不同症状羊水栓塞的治疗方法也就不同,对于比较急性的情况,应立即抢救,对于轻微的情况,孕妇们可根据前兆表现学会自救。

羊水栓塞是羊水进入母体的血液循环中,从而引发一系列的病理性生理变化的过程,虽然发生几率较低,但是一旦出现,产妇病死率极高,根据临床经验,羊水栓塞发生时间可分为分娩时和分娩后两个阶段。

孕妇发生羊水栓塞几率低

临床上产妇出现羊水栓塞很少

产妇出现羊水栓塞时,在短短几分钟之内,就会出现烦躁不安,寒战、呕吐等表现,继而出现咳嗽、呼吸困难等,其对孕妇的危害主要表现以下几个方面。

  • 1肺动脉高压、低氧血症:羊水中的物质会形成小栓子,刺激肺组织产生和释放血管活性物质,导致肺动脉高压,继发循环衰竭;
  • 2弥散性内凝血:羊水中含大量促凝物质,类似于组织凝血活酶,进入孕妇血管后,会产生大量的微血栓,消耗凝血因子以及纤维蛋白原;
  • 3多器官功能衰竭:由于发生DIC,致使全身脏器均可受累,除心肺功能衰竭外,中枢神经系统和肾脏是最常见受损的器官,表现为多器官功能衰竭,严重可在几分钟内猝死。

羊水栓塞除了对孕妇的危害极大,对腹中胎儿的影响同样不可忽略,通常来说,当产妇出现羊水栓塞之后,胎儿就会面临缺氧,在宫内无法生存,当孕妇的每个器官都在衰竭时,胎儿也无法生存。

因此按照临床针对羊水栓塞的处理方法,当发生在分娩前时,应考虑立即终止妊娠,或可考虑紧急实行剖宫产,出现凝血功能障碍时,应果断快速的实施子宫切除术。

发生羊水栓塞应尽早抢救,通过要过解除产妇的肺动脉高压,实施有效的液体复苏,以及纠正失血及凝血功能障碍等,临床上羊水栓塞的抢救流程比较复杂,不同阶段需要选用不同的药物处理,具体包括以下几个方面。

首先给予呼气末正压给氧,保持血氧饱和度在90%以上,其次则是减轻肺血管及支气管痉挛,以缓解肺高压及缺氧,具体选用以下药物:

选用药物 详细说明 作用
盐酸罂粟碱 用量30-90mg/d,加在5%-10%葡萄糖溶液250-500ml中静脉静滴 此药直接作用于平滑肌,解除肌张力,可扩张冠状动脉、肺动脉
阿托品 用1-2mg加在5%-10%葡萄糖溶液10ml中,每15-30分钟静脉注射1次 可阻断迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉挛
氨茶碱 250mg加入5%-10%葡萄糖溶液20ml中静脉缓慢推注 可解除肺血管痉挛,松弛支气管平滑肌,减低静脉压与右心负担
α肾上腺素能抑制剂 用酚妥拉明(酚胺唑啉),以0.3mg/min的速度静脉点滴注入 解除肺血管痉挛,降低肺动脉阻力,以降低肺动脉高压

及早选用大量抗过敏药物,肾皮质激素可解除痉挛,改进及稳定溶酶体,在临床上主要采用:地塞米松20mg静脉缓注后,再用20mg加在5%葡萄糖溶液中静脉滴注;

产妇出现休克时,可出现相对性或绝对性血容量不足,因此及时补充血容量也很重要,当孕妇出现血压不足的时候,可考虑应用升压药物,常用有以下3种:

选用药物 详细说明 作用
多巴胺 10-20mg加在葡萄糖溶液内静脉点滴 可增强心肌收缩力,增加心搏出量,使血压上升
阿拉明β受体兴奋剂 用20-80mg,加入葡萄糖溶液中静脉点滴 可增加心肌收缩,心率及心排血量而起升压作用
5%NaHCO 3200-300ml静脉点滴 纠正酸中毒有利于纠正休克与电解质紊乱

在发病早期通常是使用预防性肝素药物治疗,具体用量为首次0.5-1mg/kg,加入100ml液体内静滴,不过近几年来,有人主张用冷沉淀物对继发呼吸窘迫更有作用;

休克及DIC会使肾产妇的脏受到损害,部分患者会死于尿毒症,因此在治疗过程中,应随时注意尿量,并且采用利尿剂进行处理。

  • 1第一产程:抑制宫缩,迅速剖宫产终止妊娠;
  • 2第二产程:助产,缩短第二产程,禁用宫缩剂;
  • 3对子宫的处理:产后对无法控制的阴道流血患者,予以子宫切除术,并且做好腹部全子宫切除手术的前后准备和护理。

由于羊水栓塞属于分娩或是产后的一个急症并发症,因此目前只能通过西药结合手术进行治疗,中药或者其他方式均无法治疗,在费用方面,每个地区医院收费不同,具体可详细咨询。

预防分娩期出现羊水栓塞除了做好检查外,还需要在孕期引起重视,比如加强产前教育,尤其是二胎或者三胎的高龄产妇,此为羊水栓塞的易发人群,更应该做好预防。

子宫大力挤压可导致羊水栓塞

产前应避免子宫遭到大力挤压

正确预防羊水栓塞的措施包括:避免羊水及其内含有形物质进入母体的血液循环,从而造成一系列肺栓塞,过敏等问题,其次则是避免对子宫造成大力挤压,在生产过程中可适当使用催产素减少对阴道和子宫的挤压,这样可避免羊水的破裂和渗透,除此之外在孕期需做好以下几点:

  • 1定期接受产检:出现羊水增多、胎盘早剥的异常现象时,要配合医生加强防范;
  • 2加强产前教育:在产前加强教育,这样孕妇可对自己表现的异常情况有心理准备;
  • 3发现异常及时反应:在生产过程中,孕妇如果有烦躁、胸闷等情况,很有可能是羊水栓塞的早期症状,应该立即向医生反应;
  • 4避免宫缩强烈:当宫缩太剧烈时可以使用抑制宫缩的药物或者镇定剂,达到减缓宫缩效果;
  • 5注意宫缩和y道流血:为有效预防羊水栓塞的发生,需要孕妇和家属对顺产、剖腹产后的子宫收缩、y道出血以及尿液的颜色等进行细心的观察。
Tips:

总的来说,生孩子是一件大事,在这个过程中,要及早地发现和预防各种突发地危险,这样才能有效避免羊水栓塞对孕妇的危害,平安顺利的诞下宝宝。

目前来说,临床上针对羊水栓塞的发病原因尚未有完整的定论,有专家认为宫缩过强、人工破膜等都有可能是其诱因,但发病诱因并非真正的形成机制,因而还没有有效的实验室辅助检查方式来帮助诊断羊水栓塞。

其次羊水栓塞的发生时间可在分娩期间或分娩后,因此做检查时对检测方法和检测的及时性要求很高,目前来说,可用于诊断羊水栓塞的检查主要包括以下几种,详情见下表:

检查项 详细说明
心电图检查 羊水栓塞患者心电图可见右心室、右心房扩张,也可见心肌劳损表现
胸部X光 有70%的患者可能有轻微的肺水肿症状,双侧弥漫性点状浸润
血氧饱和度 如果孕妇血氧饱和度突然下降,通常表明肺栓塞的存在
凝血功能检查 羊水栓塞的凝血结果差异很大,取决于患者的生存时间和临床出血程度
羊水成分检测 若在母体血液、子宫血管和肺组织中发现胎儿的成分,可作为诊断标准
组织抗凝血因子 组织凝血活性因子的检出表明机体存在凝血异常,可作为诊断依据
母血/肺组织抗原 在胎粪上清液中检测到非常低浓度的SialylTn抗原,可确定是否出现羊水栓塞

除此之外,羊水栓塞的检查项目还包括超声心动图、血栓弹力图、血液动力学监测等,这些项目都有助于诊断以及病情的检测,在孕期做好以上检测,看有助于羊水栓塞的预防。

通常认为,发生羊水栓塞需要具备以下基本条件,因此医学上也常常用此来作为诊断依据:

诊断依据

  • 1羊水内压升高(子宫过度或刚性收缩);
  • 2胎膜破裂(其中2/3是胎膜过早破裂、1/3是胎膜自发破裂);
  • 3及静脉开放或出血。

孕妇在胎膜破裂后、分娩时或分娩后,或者在催产素静滴引产或在中孕钳挟等情况下,产妇突然有烦躁不安、寒颤、呕吐、呛咳、呼吸困难等表现,均可作为羊水栓塞的诊断依据。

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